보건복지부는 2023년 8월 31일(목) 19시에 2023년 제16차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였습니다.
건정심은 이번 회의에서 ▴약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(사용범위확대 약제 상한금액 조정, 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과)을 의결하고, ▴일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안을 논의하였습니다.
2023년 9월부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제를 급여 적용하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다며 또한, 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 올해 9월 5일부터 16,723개 품목 중 9,048개 품목은 상한금액을 유지하고, 7,675개 품목은 상한금액이 인하된다고 밝혔습니다.
이번 회의에서는 일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안도 보고되었는데 의원을 이용하는 고혈압, 당뇨병 환자를 대상으로 만성질환관리 서비스를 제공하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’(’19.1월~)을 2023년 12월부터 개선하여 운영한다고 합니다.
시범사업 수가를 조정하고 환자에게 인센티브를 주어 의원과 환자의 지속적인 질환 관리를 유도하여 동네의원 중심의 고혈압·당뇨병 환자관리 체계를 강화할 예정이라고 합니다.
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건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같습니다.
약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(사용범위확대 약제 상한금액 조정)
2023년 9월부터 진행성 및 전이성 위암 환자 치료제(성분명: 니볼루맙, 3개 품목)에 대한 요양급여 확대 및 상한금액이 결정되어 건강보험이 신규 적용
건강보험 대상은 ‘특정 유전자 발현이 확인*된 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암’에 병용요법**으로 급여가 가능하도록 설정
* PD-L1(면역조절단백질)이 검사수치에서 5 이상(발현 비율 CPS≥5)이면서, HER2(인간 표피 성장인자 수용체 유전자) 음성
** 플루오로피리미딘계 및 백금 기반 화학요법과 병용요법
옵디보주 (니볼루맙)
한국오노약품공업(주)
279,568원/20mg
1,118,490원/100mg
2,534,904원/240mg
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이번 급여기준 확대로 진행성 또는 전이성 위암 환자에게 새로운 치료 기회를 제공하고 환자의 경제적 부담도 덜어주게 된다고 합니다.
- 진행성 또는 전이성 위암 환자는 비급여로 1인당 연간 투약비용 약 4,300만 원을 부담하였으나 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 5% 적용 시 연간 투약비용을 215만 원까지 절감하게 됩니다.
보건복지부는 “「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 2023년 9월 1일(금)부터 건강보험을 확대 적용할 계획”이라고 밝혔습니다.
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약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과)
약제 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과 7,675개 의약품의 상한금액이 인하
보건복지부는 이번 건정심에서 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 9월 5일부터 16,723개 품목 중 9,048개 품목은 상한금액 유지, 7,675개 품목은 상한금액을 인하
이는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 제네릭 의약품 약가제도가 개편*됨(‘20.7)에 따라 그 후속조치로써, 제도 개편 이전에 등재된 의약품에 대해 개편된 제도와 동일한 기준을 적용하여 의약품의 상한금액을 재평가한 결과라고 합니다.
* 제약사의 개발 및 품질관리 노력에 따라 제네릭 등 의약품의 약가 보상체계가 다르게 적용되도록, 기준요건(① 자체 생물학적동등성 시험 등 수행, ② 등록된 원료의약품 사용) 충족 여부 및 동일제제 수에 따른 약가 차등제 도입
이로 인한 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위하여 복지부는 대한약사회 등 관련 협회에 상한금액 인하 대상 의약품 목록을 사전에 공유(8.23.)하였으며 약제급여목록표 고시를 2023년 9월 1일 개정하고 그 시행일을 2023년 9월 5일로 유예하여 약국 등에서 약 2주간의 준비기간을 확보할 수 있도록 하였다고 합니다.
보건복지부는 “이번 재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 제고하고 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정이며, 약제비 지출 효율화를 지속적으로 추진하여 건강보험 재정의 지속가능성을 높이고자 한다”라고 밝혔습니다.
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일차의료 만성질환관리 시범사업 개선방안
고혈압, 당뇨병 환자가 동네의원에서 양질의 만성질환관리 서비스를 지속적으로 받을 수 있도록 2023년 12월부터 시범사업을 개선하여 운영한다고 합니다.
보건복지부는 2019년 1월부터 의원 내 의사와 케어코디네이터(간호사, 영양사)가 고혈압, 당뇨병 환자를 대상으로 관리 계획을 수립하고, 교육 및 주기적인 환자 관리를 실시하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’을 운영해 왔습니다
* (추진현황) 109개 시·군·구, 의원 3,684개소, 등록의사 3,534명, 등록환자 약 59만 명 참여 중(’23.4월 누적 기준)
기존 시범사업에서 만성질환관리 서비스가 단계별로 진행됨(계획 수립 → 교육·상담 → 환자 관리 등)에 따라 환자 참여율이 낮아짐을 확인하였으며, 단방향 문자 위주로 환자를 관리하는 양상을 보여 이를 개선하는 방안을 마련하였습니다.
지속적인 만성질환관리 서비스를 제공하기 위해 초회 수가를 하향 조정하고 지속 관리 수가를 상향 조정하여 의원 참여를 유도하였고 환자에게는 인센티브(건강생활실천지원금)*를 주어 스스로 고혈압, 당뇨병을 지속적으로 관리하도록 유도하였다고 합니다.
* 일차의료 만성질환관리 사업 참여자가 만성질환관리 서비스 단계별로 이행 시 포인트 제공
의원의 환자 관리 서비스 질을 향상하기 위해 문자 등 단방향 관리 방식을 배제하고 전화 등 쌍방향 관리방식만 인정하는 것으로 개선하였다고 합니다.
또한 의사, 간호사, 영양사 등 서비스 제공자 대상으로도 의무적으로 교육을 실시할 예정이라고 합니다.
의원에서 시범사업 참여 시 전산시스템 입력 항목이 과다하여 행정 부담이 크다는 의견이 있어 이를 간소화하는 방안도 포함시켰다고 합니다.
마지막으로 보건복지부는 “이번 시범사업 개선을 통해 의원과 환자의 지속적인 질환관리를 유도하여 동네의원 중심의 고혈압·당뇨병 환자관리 체계를 강화할 것이며 개선 시범사업을 운영한 후 전국으로 확대할 계획”이라고 밝혔습니다.
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본 설명은 보건복지부 보도자료 출처를
기반으로 작성되었음을 알려드립니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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