주치의 암진단 암보험금 수령여부
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암보험금을 가입한 많은 분들이 “주치의로부터 암 진단받으면 암보험금 받을 수 있는지?” 묻는 분들이 많습니다.
금융감독원에 따르면 주치의로부터 암 진단을 받더라도 주치의의진단이 병리검사 결과와 다를 경우 약관상 "암의 진단 확정"에 해당하지 않아 보험금 지급이 어려울 수 있다고 합니다.
임상의의 암진단이 병리전문의의 병리검사 결과와 상충*되는 경우 병리학적 관점에 따라 보험금 지급여부가 결정
*예 : (임상의) 일반암 진단 vs (성리의) 제자리암 진단
※병리검사 결과란?
인체에서 질병이 의심되는 부위에 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사를 시행한 후 현미정으로 관찰 판독하여 질병에 대해 내리는 소견을 의미합니다.
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참고로 암보험에서의 암진단이란?
암보험은 사람의 질병에 관하여 보장하는 질병보험의 대표적인 유형으로 암 진단이 보험사고가 되는데 일반적인 암보험 약관에서는 암의 진단이 "병리의"에 의하여 내려져야 한다고 정하고 있습니다.
그렇다면 우리가 일반적으로 병원에서 만나는 의사분들은 "병리의"인지 묻는 분들이 많습니다.
"병리의"는 병리학 또는 진단검사의학 전문의로서 내과 외과 등 우리가 일반적으로 병원에서 만나 진료를 받는 의사분들은 "임상의"입니다.
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그렇다면 환자가 치료과정에서 주로 만나게 되는 임상의가 내린 암 진단으로는 보험금 지급을 받을 수 없는 것인지 묻는 사람들도 계십니다.
[상황 1]
임상의와 병리의 판단 합치
임상의의 암 진단이 병리검사 결과를 토대로 내려진 것이며, 병리검사 결과에 합치하는 경우 보험금 지급 가능
법원은 암 등의 진단확정을 위해 약관에서 정한 바와 같이 병리의 등에 의한 진단확정이 필요하다는 점에 동의하면서도 "병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것이 상당하다"라고 판단하였습니다.
따라서 병리의의 병리검사 결과를 근거로 하고 있다면 임상의가 내린 암진단이라는 이유로 보험금 지급사유가 발생하지 않았다고 할 수는 없습니다.
[상황 2]
임상의와 병리의 판단상충
임상의의 암진단이 병리검사 결과와 상충되는 경우 보험금 지급 어려움
법원은 "임상병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 보험약관의 해석에 비추어 (암의 진단확정에) 포함되지 않는 다"고 판단하였습니다.
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분쟁 사례 및 판단 기준
특히, 종양의 병리학적 형태는 제자리암(보험금 일부 지급)에 해당하지만, 암(보험금 전부 지급)으로 진행될 가능성이 높으면 임상적으로 암으로 진단되는 경우*도 있는데 이는 임상의와 병리의의 판단이 상중 되는 대표적인 사레입니다.
* 예 : 비침범성 유두상 요로성피성암증
법원은 이와 같은 쟁점의 사건에 대하여 "병리 전문의가 아닌 임상의가 병리 전문의의 조직병리검사 결과를 토대로 이 사건 종양을 일반암으로 진단하였다고 하더라도 임상의가 병리 전문의의 병리검사 결과와 다르게 진단하는 경우 이 사건 보험계약 약관에 따른 일반암 진단확정에 해당하지 아니한다"라고 판단하였습니다.
※제자리암(상피내암)이란 암이 원발 장소(상피층)에 머무르면서 다른 조직층으로의 침은 및 악성의 행태를 보이지 않는 단계 혹은 그리한 성질을 가지는 경우의 암(출처:국가암정보센터)
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본 설명은 금융감독원 출처 자료를
기반으로 작성되었음을 알려드립니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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