병원을 방문하는 일이 많아지면서 의료비 부담을 느낀 적이 있으신가요?
감기처럼 가벼운 증상부터 만성질환 관리까지 다양한 이유로 병원을 찾게 되지만 진료 횟수가 일정 기준을 넘으면 본인 부담금이 늘어날 수 있다는 점을 아시나요?
이번 포스팅에서는 외래진료 본인부담 차등화 제도에 대해서 소개해 드리겠습니다.
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외래진료 본인부담 차등화 제도
외래진료 본인부담 차등화 제도란 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우 366회부터는 외래진료비의 90%를 본인이 부담해야 합니다.
의원급 의료기관의 일반적인 본인 부담률은 30%입니다.
※ 근거 : 국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 [별표 2] 제5
호의 2(2024.4.19. 개정)
보건복지부 고시 제2024-131호 「외래진료 본인 부담 차등 기 준 등에 관한 고시」('24.6.28. 제정)
외래진료 본인부담 차등화를 도입한 이유는 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고 본인 부담률 상향 조정을 통한 적정 의료이용을 유도하기 위하여 제정되었습니다.
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연간 외래진료 횟수 산정방법
매년 1월 1일부터 12월 31일까지 외래진료 이용 횟수를 기준으로 한다고 합니다.
다만, 모든 사람이 차등화 적용을 받는 것은 아닌데 특정 기준에 해당하는 경우 차등화 적용에서 제외될 수 있습니다.
그렇다면 어떤 경우에 차등화 적용이 제외되는지 알려드리겠습니다.
Q. 모든 사람에게 차등화가 적용되나요?
아니요, 아래의 경우는 차등화 적용이 제외됩니다
✔️18세 미만 아동, 임산부
✔️중증•희귀·중증 난치•(잠복) 결핵으로 등록된 산정특례자가 해당 산정특례질환으로 진료받은 경우
✔️산정특례자이면서 중증 장애인인 경우
※ 단, 경증질환자로서 연 365회를 초과하여 외래진료를 받을 때는 차등화가 적용
Q. 외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요?
아니요. 병•의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국 이용(방문) 횟수, 투약(조제) 일 수는 포함되지 않습니다.
※ 30일 치 고혈압 약을 처방받아도 외래진료 횟수에 30회로 포함되지 않고 외래진료 횟수 1번으로 산정
Q. 하루에 여러 병원을 가는 경우는 외래 진료 횟수가 어떻게 산정되나요?
하루에 여러 병원에서 진료를 받으면 각 병원마다 외래진 료 횟수 산정, 하루에 같은 병원에서 2개 과의 진료를 받아도 2번으로 산정됩니다.
Q. 외래진료 이용 횟수는 어떻게 확인해야 하나요?
외래진료 이용 횟수를 파악하는 방법은 아래와 같습니다.
✔️확인 방법
- (The건강보험 앱) : 전체 메뉴 건강모아(건강iN) > 진료내용 > 외래진료 이용 현황
- (국민건강보험 대표 홈페이지) : 건강모아 > 나의건강관리 > 나의 의료이용 정보 외래진료 이용 현황
Q. 차등화 적용 시 본인부담상한액 환급금은 어떻게 되나요?
차등화 적용 외래진료 건은 본인부담상한액 환급금 산정에 서 제외되므로, 본인의 진료 이용 내역을 정기적으로 확인하는 것이 중요합니다.
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본 설명은 국민건강보험공단 출처를 안내로 작성되었으며 더 궁금하신 사항은 공단 고객센터 (1577-1000) 또는 공단 홈페이지 (nhis.or.kr)에서 확인 가능하니 참고하시길 바랍니다.
읽어주셔서 고맙습니다.
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