매달 병원비 걱정, 특히 장기 치료가 필요한 중증질환 환자에게는 더 큰 부담일 수밖에 없습니다.
하지만 이런 분들을 위한 의료비 경감 제도인 바로 '중증질환 산정특례 제도'가 있다는 사실을 아시나요?
치료가 오래 걸리고 비용이 큰 중증질환일수록 이 제도의 도움을 받을 수 있습니다.
이번 포스팅에서 산정특례 제도가 무엇인인지 어떻게 신청하고 적용받는지 깔끔한 안내드리겠습니다.
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중증질환 산정특례제도
중증질환 산정특례제도란 산정특례제도는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환으로 진료 시 의료비 본인부담률을 경감시켜 주는 제도입니다.
※ 본인부담률 입원 20%, 외래 30%~60% > 산정특례 적용 시 입원•외래 0%~ 10% 적용
[신청대상 및 질환별 본인부담률]
• 신청 대상
- 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에서 정하는 암, 뇌혈관, 심장질환, 희귀 질환 및 중증난치질환, 결핵, 잠복결 핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매로 확진받아 등록 기준을 충족하여 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출한 건강보험 가입자 또는 피부양자.
• 질환별 본인부담률
※ (산정특례 적용 전) 외래 30%~60% / 입원 20%
(산정특례 적용 후) 외래•입원 관계없이 0~10%
※ 뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상은 산정특례 등록을 별도로 하지 않고 상황 발생 시 특례 적용.
※ 중증난치질환 중 인체 면역결핍 바이러스 질환 (B20~B24)
은등록 절차 없이 적용
※ 중증질환 산정특례 대상 질환 및 등록 기준은 공단 홈페이지
(정책•제도 > 건강보험 제도 안내 > 본인일부부담금 산정특례 제 도)에서 확인 가능.
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산정특례 신청 절차 및 등록 내역 확인
• 적용 범위
- 산정특례 질환으로 진료받은 진료비와 특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증까지 산정특례 적용
※ 단, 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당됩니다.
(100분의 100 전액본인부담, 선별 급여, 2~3인실 입원료, 식 대 등과 같이 본인부담률을 별도로 정한 경우 및 비급여 진료비 적용 불가)
- 산정특례 상병과 관련 없는 타 상병 (기왕증 포함)으로 진료 시에는 산정특례 적용 불가
- 한방 병•의원에서 해당 상병으로 진료받는 경우 산정특례적용
• 적용 기간(시작일)
- 진단 확진일로부터 30일 이내 신청 : 진단 확진일부터 적용
- 진단 확진일로부터 30일 경과 후 신청 : 신청일부터 적용
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산정특례 신청 절차 및 등록 내역 확인
• 신청 절차
① 산정특례 질환으로 진단 확진 (의료기관 방문)
※ 각 상병별 등록 기준에 따른 필수 검사 진행 후 진단 확진 필요
② 산정특례 등록 신청서 작성 및 접수
※ 의료기관에서 발급받은 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 신청인 서명 후 의료기관 대행 접수 요청 또는 공단에 직접 제출
※ 공단 신청 방법 : 관할지사 방문•우편·팩스 접수
③ 등록 결과 통보(e-mail, 알림톡)
④ 산정특례 질환 진료 시 본인부담률 경감 적용
• 등록 내역 확인
- 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)> 민원서비스 > 서비스 찾기 > 산정특례 등록 내역 조회
- (모바일앱) The건강보험 > 전체 메뉴(화면 아래) > 민원여기요 > 조회 > 산정특례 등록내역 조회
- (지사 방문) 본인의 신분증 지참 및 산정특례 개인정보 열람 요구서(공단 서식) 제출
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산정특례 재등록 안내
• 재등록 신청 기한
- (암•희귀•중증난치•치매) 특례기간 종료 3개월 전부터 적 용종료일까지
- (화상) 특례기간 적용종료일 이후 2년 이내 수술이 필요 한 대상자는 수술 개시일로부터 1년 이내
• 재등록 절차
- 산정특례 등록 기준을 충족한 경우 재등록 가능
- 신규 등록 절차와 동일한 방법으로 등록 신청서 접수* 필수
* 요양기관에 접수 대행 요청 또는 공단에 직접 제출(팩스, 지사 방문, 우편)
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변경사항
참고로 중증질환자 산정특례 제도 변경사항이 있는데 다음과 같습니다.
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본 설명은 국민건강보험공단 출처 안내로 작성되었으며 보다 자세한 내용은 하단 문의를 참고하시길 바랍니다.
① 국민건강보험공단
• 전화 : 1577-1000
• 홈페이지 : 본인일부부담금 산정특례 제도
➡️https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?mode=view&articleNo=10946880&article.offset=0&articleLimit=12&srSSEARCHvAL=산정
② 관할 지사 찾기 (연락처)
➡️https://www.nhis.or.kr/nhis/about/retrieveBranchList.do
③ 보건복지상담센터
- 전화 : 129
- 홈페이지 : www.129.go.kr
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읽어주셔서 감사합니다.
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