준요양기관이란 국민건강보험법 제49조 제1항 및 「국민건강보험법 시행 규칙」 제23조 제2항에 따른 의약품 판매업소, 의료기기판 매업소 등이 이에 해당합니다.
보조기기 판매업자란 공단이 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게 「국민건강보험법」 제51조 제1항 및 제3항에 따라 보험급여하는 보조기기 (보청기, 수동휠체어, 전동 휠체어, 욕창예방방석, 자세보조용구 등)의 판매업자를 의미합니다.
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부당청구 '준요양기관' 및 '보조기기 판매업소' 신고란 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 보험급여를 받도록 한 자나 보험급여를 받은 '준요양기관' 또는 '장애인 보조기기 판매업자'를 공단에 신고하는 제도입니다.
신고 대상
➡️준요양기관
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 보험급여를 받도록 하거나 보험급여를 받은 준요양기관
[주요 부당행위 유형]
➀판매(대여) 하지 않은 요양비 품목을 판매 (대여) 한 것처럼 속이고 요양비를 청구하는 경우
➁준요양기관과 요양기관이 공모하여 처방전 등을 허위로 발급하여 청구하는 경우
➂준요양기관과 수진자가 공모하여 요양비를 청구하는 경우
➃공단에 등록된 제품이 아닌 무허가 제품을 허가제품으로 속이고 판매 (대여)하여 요양비를 청구하는 경우 등
➡️보조기기 판매업자
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 장애인보조기기 보험급여 비용을 받은 보조기기 판매업자의 불법•부당행위 일체
[주요 부당행위 유형]
〈업소등록 기준〉
➀보조기기기 판매업소 등록 시 인력 및 시설 기준 등을 허위로 신고한 경우
➁의지, 보조기 기사가 실제 근무하지 않고 면허만 대 여 후 보조기, 신발 등을 판매하는 경우
〈부당청구〉
➀판매하지 않은 보조기기를 판매한 것처럼 속이고 급 여비용을 청구하는 경우
➁판매업소와 요양기관이 공모하여 보조기기 처방전• 검수확인서 등을 허위로 발급하는 경우
➂판매업소와 수급자가 공모하여 보조기기 급여비 청 구후 되팔기를 조직적으로 하는 경우
〈판매제품〉
➀식약처로부터 등록 취소된 의료기기인 보조기기를 판매하고 급여비용을 청구하는 경우
➁공단에 등록된 제품이 아닌 무허가 제품을 판매하여 급여비용을 청구
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신고인 유형
아래 해당하는 사람 및 부당청구를 확인한 국민 누구나 신고가 가능합니다.
• 준요양기관 및 보조기기판매업소 관련자, 종사자 또는 종사했던 자
• 준요양기관 및 보조기기판매업소 이용자 : 준요양기관에서 요양을 받은 사람(그 배우자 및 직계존•비속)
• 그 밖의 신고인 : 위에 해당하지 않는 자
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포상금
• 준요양기관, 보조기기 판매업소 관련 신고인 : 최고 20 억 원
• 준요양기관 이용자, 보조기기 판매업소 이용자 및 그 밖의 신고인 : 최고 500만원
• 신고 내용과 관련된 부당결정금액 중 징수금액의 일정비 율을 포상금으로 지급
신고내용이 공단 또는 타 기관에서 이미 조사 및 환수 완료된 경우이거나 부정한 방법으로 신고한 경우에는 포상금 지급 제외
※ 단, 포상금이 지급된 후 공단 징수처분 결과가 변경•무 효 처리되는 등 지급할 포상금이 달라지면, 지급된 포상금의 일부 또는 전부를 환수 조치됩니다.
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신고인 보호 제도
신고인은 「공인신고자보호법」에 따라 철저히 비밀이 보장됩니다.
비밀보장 의무, 신변보호, 불이익조치 등 금치
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준요양기관 및 보조기기 판매업자 부당청구 신고방법
먼저 국민건강보험 홈페이지를 접속해 주시길 바랍니다.
국민건강보험 홈페이지 바로가기 링크
그리고 메뉴를 클릭해주시길 바랍니다.
민원여기요 > 재정지킴이 제안/신고센터 > 부당청구 신고 탭으로 신고할수 있습니다.
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팩스(보조기기 판매업자 신고 제외), 우편 또는 공단에 직접 방문하여 신고 가능 (신고서와 입증자료 제출 필요)하고 전화(1577-1000)는 상담만 가능하므로 상담 후 홈페 이지, 방문, 우편, 팩스로 신고도 가능합니다.
본 내용은 국민건강보험 출처를 기반으로 작성되었으며 공단은 부당청구 준요양기관, 보조기기 판매업자를 목격하셨다면 재정지킴이 제안/신고센터에서 꼭 신고해 주라고 당부하고 있습니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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