본인부담차등화 내용
본인부담차등화 지원 적용 대상
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불필요한 의료남용을 하는 사례들로 인해 국민들의 의료비 부담이 더욱 가중되고 있다는 소식, 많은 분들이 들어보셨을 텐데 보건복지부에서는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 연 365회 초과 외래진료에 대해서는 본인부담률을 90%로 상향 조정하는 '본인부담차등화'를 시행한다고 합니다.
그럼 '본인부담차등화' 시행의 주요 내용은 무엇인지 자세한 안내드리겠습니다.
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본인부담차등화 추진 배경
정부는 「제2차 국민건강보험 종합계획(2024년~2028년)」에서 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록, 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용에 대해서는 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시했습니다.
그 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안해 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 되었다고 합니다.
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본인부담차등화 실시
본인부담차등화는 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대하여 본인부담률을 20%(현행)에서 90%로 상향하는 것이라고 생각하시면 됩니다.
외래진료 횟수는 매해 1월 1일 ~ 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정합니다.
✅어떻게 적용되나요?
연 365회 초과 외래진료만 적용하며, 입원, 약 처방일수 등은 제외합니다.
✅어떤 사람한테 적용되나요?
연 365회 초과 외래진료자
*단, 외래진료가 불가피한 경우는 제외
- 당연 제외 : 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환 의료이용자, 산정특례자로서 중증장애인 제외
- 심의 후 제외 : 당연 제외 기준에 해당하지 않는 산정특례자, 중증장애인은 과다의료이용심의위(건보공단)를 통해 의학적 타당성 등을 심의
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이렇게 본인부담차등화는 매월 30회 이상 외래진료자 등을 대상으로 본 제도를 사전에 알리고 월별 의료이용 횟수를 알리는 등의 사전 안내를 진행할 예정이라고 합니다.
불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이라고 합니다.
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이번 본인부담차등화를 통해서 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받게 되는데 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다고 합니다.
더불어 연 300회 초과자 등 과다외래이용자 등을 대상으로 건강관리 정보 제공, 의료이용 현황 모니터링 등 맞춤형 상담을 실시하고 필요시, 과다이용자 대상 지역사회 자원을 활용·연계하는 통합적 건강관리 서비스 제공할 예정이라고 합니다.
✔️ 외래진료 횟수 확인하기
👉국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보
✔️ 본인부담차등화 자세히 확인하기
👉국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 국민과 함께 > 뉴스/소식 > 공지사항
👉건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) > 공지사항
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본 내용은 보건복지부 보도자료 출처를 기반으로 작성되었으며 보건복지부는 앞으로 본인부담차등화와 의료이용 알림 서비스 등을 통해 불필요한 의료남용 방지는 물론 과다의료 이용자분들이 스스로 의료이용 횟수를 인지하고 합리적으로 의료를 이용할 수 있는 환경이 만들어지기를 기대해 본다고 밝혔습니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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