재난적 의료비 지원 사업 총정리
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2023년에 재난적 의료비 지원 사업 내용이 개편되고 확대 된다고 하는데 이에 대한 자세한 안내 드리겠습니다.
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■재난적 의료비 지원사업
재난적 의료비 지원 사업이란 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비 부담완화를 위한 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 「재난적의료비 지원에 관한 법률」시행(‘18.7.1.)을 통해 국민들의 의료 접근성을 보장하고, 건강보호에 이바지하려 하기 위해서 만든 제도 입니다.
참고로 2023년 부터 내용이 바뀌니 참고하시길 바랍니다.
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■재난적 의료비 지원대상
질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족 된 자
➀대상질환 : (입원) 모든 질환, (외래) 중증질환(본인부담산정특례 등록된 경우에 한함)
*중증질환: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상 (중증외상은 외래진료개시일이 2022.1.1.이후인 자부터 적용)
➁소득기준 : 기준중위소득 100%(소득하위 50%)이하 대상
*가구원수별 건강보험료를 기준으로 대상여부 판정
➂재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억원 이하
➃의료비 부담 수준 (소득기준에 따라 결정)
• 본인부담의료비총액 = 급여일부본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 - 지원제외항목
• 본인부담의료비총액 10% 초과 기준금액
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지원대상 예시
• 직장가입자 1인가구의 월 건강보험료가 75,390원 이하인 기준중위소득 100% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 250만원 초과 발생 시 지원 대상
• 지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인가구의 월 건강보험료 합산이 106,420원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 350만원 초과 발생 시 지원 대상
• 기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만원 초과 발생 시 지원 대상
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지원범위
지원금액 : 소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50~80% 차등 적용
• 지원상한금액 : 연간 3천만원 한도
* 다만, 필요하다고 인정되는 경우 개별심사를 통해 최대 1천만원 추가 지원가능
• 지원상한일수 : 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내
(예시) 2021년 한해 A상병으로 130일 입원진료 후 퇴원하여 A상병(같은 상병)으로 60일 외래진료를 받은 경우 총 190일 진료 받았으나 지원상한일수인 180일에 대한 진료비에 대해 지원금액 산정(중증질환에 한함)
*진료일수 합산 180일에 못 미치더라도 지원상한금액에 도달 시 3천만 원 지원
• 지원금계산법 : (예비·선별급여 등의 법정본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가·지방자치단체 지원금, 민간보험금 등) X 지원비율(50~80%)
(예시) 건강보험 환자 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)가 2,000만원, 민간보험금 수령액이 300만원인 경우, 2,000만원에서 민간보험금 수령액 300만원을 제외한 1,700만원의 50~80%인 850만원~1,360만원 지원 ⇛ 지원금액: (2,000만원-300만원) x (50~80%) = 850~1360만원
[소득수준]
➡기초생활수급자, 차상위계층(타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외) / 80% / 1,360만원
➡기준 중위소득 50% 이하 / 70% / 1,190만원
➡기준중위소득 50% 초과~100% 이하 / 60% / 1,020만원
➡기준중위소득 100% 초과~200% 이하(개별심사) / 50% / 850만원
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*지원제외 대상
• 일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 의료비 제외
- 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료 등
• 국가·지자체 지원금 및 민간보험금(실손) 수령(예정)액 차감 후 지원 … 중복수급 확인 시 환수
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개별심사
기준을 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별 지원
• 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
• 중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비가 발생 한 경우 그리고 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생 한 경우
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■재난적 의료비 지원 신청방법
• 신청방법: 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청
• 신청기한: 퇴원일(최종진료일) 다음날부터 180일(토·공휴일 포함) 이내
* 다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급 받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지(기초생활수급자, 차상위계층[타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외]은 3일 전까지) 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야함 그리고 민간보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상(유형4.지원 상한 초과 고액의료비 발생한 경우 제외)는 입원 중 신청 불가능
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구비서류
- 재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)
- 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 1부
- 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부
- 진단서 1부
※ 다만, 진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능
- 입(퇴)원 확인서 1부
※ 진단서에 입·퇴원 확인 시 제출 불필요
- 진료비 계산서·영수증 1부
- 진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부
- 가족관계(상세)증명서 1부(환자기준 발급)
※ 기초생활수급자·차상위계층은 제출 제외
- 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부
- 환자본인 계좌번호, 압류방지통장(행복지킴이통장)인 경우 통장사본 1부
* 필요시 구비서류 외 해당자 관련 서류를 별도 요구할 수 있음
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보다 자세한 문의는 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 공단 지사 및 보건복지상담센터(129)를 통해 문의하시길 바랍니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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